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CCIF专访 | 傅向华:新版急性STEMI溶栓治疗指南有五大关键信息
2019-05-05

Q1:今年第二版《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》在您的主持下出版了,其中指出基层尤其广大农村地区亟需改善救治现状。能否请您简要介绍一下该指南的关键信息?

傅向华教授:该指南对基层医院起到了非常好的宣传和指导作用,传递了正确的急性心肌梗死救治理念和策略。

首先,它是根据我国实际国情,因时因地制宜,借鉴国内外的成功经验,尤其结合中国胸痛中心建设的经验来组织修订、编写的,特别是专门吸收了在我国基层一线工作、参加实际心梗救治的医生代表作为编委,从而使指南特别接地气。

其次,为了让基层医务人员易于接受,我们采用非常简洁的语言明确提出建议的适用度,也就是“行”或“不行”,“应该”或“不应该”。

第三,该指南总结了近期国内外的成功经验和最新证据,特别是更新了对溶栓的推荐级别。指南还推荐及时就地地去治疗的这些基本时间节点的要求。

第四,指南特别重视急性心梗临床救治当中的几个关键环节。比如早期的肝素治疗非常关键,但在我国误区最大,很多基层医生都不敢用,以为用了肝素就会出血。本次指南专门把肝素的基本药理机制、心梗的病生理机制、溶栓治疗在心梗治疗中的关键地位和作用,强调得特别深刻。

第五,本次指南采用一些操作性强的图表,比如说给家属进行病情交代的简单示意图,让家属清楚如何选择治疗方案。

另外,指南对于一些反指征特别是溶栓要尤其重视,要避免出血并发症。在这一方面,我们采取了check in也就是简表的方法,打对勾来看它有没有反指征,这对基层医生来说是操作性很强的一种指导。


Q2:在当前急性ST段抬高型心梗患者的救治中,溶栓治疗处于怎样的地位?

傅向华教授:尽管我国在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)方面的整体表现很好,但广大农村尤其边远地区患者在第一时间接受有效的PCI还非常困难,此时溶栓治疗就是很好的治疗策略。现在我们拥有独立知识产权的三代纤溶药物,靶向性的高再通、低出血并发症新药,有“早、快、易、廉、好”的优势。另外,很多病人尤其是青年病人没有血管狭窄,只有内膜的损伤或糜烂,只是红血栓阻塞,溶栓后狭窄不重是可以不放支架的。在当前急性心梗救治中,溶栓的地位大大提高了,如果不能马上做PCI,强调就地及时溶栓。证据表明,发病3小时内的溶栓等同于PCI,2小时以内的溶栓优于PCI。在胸痛中心建设过程中,我们也发现早期溶栓的效果特别好。肝素的再通率是1/4,在病生理层面对微血管有良好的保护作用,这么好的早期救治效果值得大力推。


Q3:我国针对急性ST段抬高型心肌梗死的救治体系建设现状如何?

傅向华教授:心肌梗死的救治是个系统工程,我们需要有中国特色的创新救治体系。霍勇教授和葛均波院士牵头组建的胸痛中心总部,提出和引领了这个理念,架构中国特色的胸痛中心建设。但我国胸痛中心的建设有很多困难,比如,不同地区的救治水平存在很大的差别,医疗资源分布不均。我国的胸痛中心借助了国外的先进建设理念,搭建一个院内外相结合、全社会共同参与的一体化救治系统,然后根据不同区域内不同水平的救治能力,建设一个相对高水平、以介入为主要治疗手段或者介入、溶栓都能做的大中心。对于不能做PCI的基层,我们基层版的胸痛中心强调以溶栓为主,在这一方面我们取得常重大的进步。就河北省来说,基层溶栓救治的效果非常好,而且能够把早期溶栓的时间优势和后续的PCI效果优势结合起来。


Q4:在普及急性ST段抬高型心肌梗死的救治工作中,您认为关键要注意哪些方面?

傅向华教授:在急性心梗救治尤其胸痛中心建设中,我们首先强调要让医生等病人,要有时刻准备着120的意识,召之即来,来之就能救,救之就能救好,不单救得好还要活得好,活得长,活得有质量。第二,要让车等人。第三,要让药等人。主要的药物就包括静脉的肝素,还有阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛,这些都是基本标准。

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