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瓣膜病介入中心丨心脏瓣膜的全介入时代会来临吗?
2022-05-16

当一项新技术引领了一场前所未有的革新,人们就会希望借着这项新技术开启相关领域的一轮范式变迁。

如5G网络带来的革新让人们产生了能在未来置身于一个“万物互联”世界中的美好期望,人工智能的兴起引发了人们对未来世界机器人赋能人类生活的畅想,数字化进程催生出人们未来造就出一个现实与虚拟交互“元宇宙”世界的宏大构想……

发生在医学领域,具体来说,就心脏瓣膜介入领域,TAVR手术的问世推动了瓣膜病的治疗进入了一个微创介入全新时代,随着器械一轮又一轮的迭代更新、产业和技术不断走向成熟,让心血管医生们似乎看到了未来心脏瓣膜手术进入全介入时代的机会和期望。

然而,任何技术都存在其本身的局限性。二元对立的世界观也告诉我们,世界不是单面的世界,而是一个充满着两面性的世界,有介入就会有非介入。

 

所以,心脏瓣膜的未来会是全介入吗?

第十六届东方心脏病学会议(OCC 2022)主题演讲环节中,复旦大学附属中山医院葛均波院士从现实出发,展望未来,系统回答了这一问题。他总结说:“全介入是我们的梦想,需要很多努力;外科手术不会消失,仍是介入治疗后备和后盾。”

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源于TAVR

江河万里总有源,树高千尺也有根。

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如前文所言,心脏瓣膜全介入时代的梦想起源于TAVR技术的问世。

2002年4月16日,法国医生Alain Cribier穿刺房间隔,从二尖瓣到主动脉铆钉导丝,将人工瓣膜植入至一位主动脉瓣严重钙化狭窄、无法耐受外科手术的病人身上,完成了世界首例TAVR手术。当时的Conclusions这样写道:非手术植入人工心脏瓣膜可以成功地实现即时和中期血流动力学和临床改善。自此,主动脉瓣疾病微创介入治疗的黄金二十年拉开序幕,心脏瓣膜全介入治疗的潘多拉之盒被打开。

此后的十数年间,一系列瓣膜产品如雨后春笋相继涌现,新型产品层出不穷,技术发展随着器械的更新逐渐变得更先进、更坚实。以SAPIEN 3系列瓣膜的血管鞘为代表,血管鞘的型号经历了从最早22-24Fr、需要血管外科医生辅助使用,到后来的16-20Fr,再到现在新型瓣膜的血管鞘缩小至14-16Fr,适用范围进一步扩大。TAVR手术的围手术期死亡率也从原来的6%到3% 再降低至现在的0.4%。

不过,真正把TAVR技术推向临床应用当属2010年-2019年近十年间PARTNER 、CoreValve系列研究所做的大量工作,逐步确定了TAVR在治疗主动脉瓣狭窄中的地位,证实TAVR在许多手术效果评估上是优于 SAVR。同时,CoreValve extremely risk trial、CoreValve high risk trial、SURTAVR trial、 Evolut Low Risk Trial等队列比较研究也得到了相似结果。

可以说,随着瓣膜器械的逐步完善与发展,TAVR手术的安全性逐步提升,人们对经导管瓣膜的认知也随之发展到成熟阶段,奠定了心脏瓣膜病介入治疗的现实基础。

一鸟入林,百鸟压音。建立在TAVR技术发展之上的还有领域内行业从业者们对其它心脏瓣膜疾病微创介入治疗的尝试与TAVR技术的发展同步变得更深入。最直接有力的证据就是,主动脉瓣器械产品不断迭代更新的同时,二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣等心脏瓣膜类疾病介入治疗器械的创新紧随其后。

器械的进步和循证医学的积累向来是医疗领域新技术发展的基石,随着两者的同步发展,心脏瓣膜全介入时代的似乎已经有了雏形。

止于TAVR……吗?

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既然雏形已显,那么后面要做的就是勾勒出心脏瓣膜全介入时代这份蓝图的框架,再往其中着墨添彩;这第一笔必然是落在TAVR技术上——实现TAVR技术的全患者介入。

根据美国STS数据库在1410905位病人中统计分析,患病人群中大约由6.2%的患者位高危病人,13.9%为中危,其余79.9%均为低危,这就说明了临床上的大量病人是低危的。然而,众所周知,TAVR手术是起初是作为外科手术高危患者的补充治疗手段应用于主动脉瓣病变的治疗当中。但是,低危病人才是TAVR的主力军。目前的国内外指南已经把低危高龄患者列入TAVR适应证,促进TAVR数量剧增。

以德国、全球开展TAVR手术最早的国家为例,自2001年到2014年所统计的数据来看,14年间德国TAVR手术数量快速上升,甚至在2013年,德国TAVR手术数量开始超过SAVR。同样的,根据美国2012年到2018年所统计的手术数据中也显示,自PARTNER B、PARTNER IA研究结果发表以后,TAVR手术数量急速上升,并在2018年赶超SAVR,成为主动脉瓣病变治疗的重要手段。

全患群(all-commer)是介入医师的梦想,早在2016年就有学者提出这样概念,对此进行探索。北欧 NOTON研究、英国UK研究也得出了相同的结论,all comer是可行,但是研究中的all comer是有一定限制条件。

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理想总是很丰满,现实总是很骨感。

现实世界真实发生的事情表明,全球大部分介入医师都在试图进一步验证TAVR手术在低危患者应用中的安全性,放宽手术适应证。但指南并没有允许将TAVR应用低龄低危主动脉瓣病变患者人群当中,仍有相当一部分患者不推荐做TAVR。

事实是,全患群正在靠近,但还有较大距离。

6个努力方向

一项革新性技术的出现与发展点燃了一个关于未来的梦想,自然一切的出发点都在于这项新技术。因此,要实现心脏瓣膜全介入时代的梦想,就要回到技术本身,回到原点,用技术的升华引领一个时代的变革。

显而易见,无法将TAVR应用至全患者人群很大一部分原因在于TAVR技术本身的局限性。既然已经认识到了不足,就有改正的机会。结合TAVR技术现有的发展脉络,之后要努力修正的方向就变得很清晰。

葛均波院士列出了6点内容:

努力方向1:二叶瓣。这一方面目前已基本解决。虽然欧美指南未推荐将TAVR应用于二叶瓣患者当中,但来自中国及西方国家的实践已经充分验证TAVR在二叶瓣患者中应用的有效性。

努力方向2:主动脉瓣反流。由于瓣膜结构设计的原因,临床上常见的瓣膜无法适用于单纯主动脉瓣反流患者,不过一些经心尖植入的瓣膜如J -valve、JenaValve等已然提供了另一种途径解决单纯主动脉瓣反流患者的器械,相关产品正在从经心尖逐步过渡到经股,我国这方面在世界上处于领先。

努力方向3:提高瓣膜耐久性,研发面对年轻患者的方案。植入的生物瓣会在十年左右时间发生损伤进而再次导致主动脉瓣反流或狭窄,因此研发出耐久性更好瓣膜是瓣膜器械进步的关键所在。当前材料学领域正在尝试使用多聚合物高分子瓣膜,或者应用可降解促内皮新生瓣膜。TAVI-in-TAVI也是一个解决方案。

努力方向4:冠脉阻塞预防及冠脉通路保留方案。虽然冠脉阻塞在临床上并不常见,一旦发生却会造成严重问题,抢救十分困难。目前有一部分患者因为担心冠脉堵塞被排除于TAVR人之外,对于年轻患者TAVR之后的PCI通路保留也是必须的。因此,在未来我们需要找到冠脉阻塞预防及冠脉通路保留方案,加强TAVR手术的安全性。

努力方向5:小瓣环(PPM)、超大瓣环(特别是对AR患者)的解决方案。从统计数据来看,目前瓣中瓣患者中大约有1/3为小瓣环,亚洲人中小瓣环更常见,大瓣环则在主动脉瓣长期关闭不全的患者中十分常见,尤其是小瓣环,会导致高压差(PPM),明显影响预后。这些问题都亟待解决。

努力方向6:研发合并升主动脉扩张的全介入方案。TAVR+TEVAR的方案已有人在探索。

下一个梦想:复制成功

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从过去已经发生的故事中总能找到关于未来的蛛丝马迹。

30年前,PCI技术出现时,人们也常常争辩究竟是PCI好还是CABG好,而随着时间的推移PCI技术发展成熟,关于PCI与CABG孰优孰劣的焦点变成如何基于患者病情做出最适合的策略选择。鉴往知来,葛均波院士由此推断,随着TAVR技术的发展,关于TAVR SAVR的争论也终将淡出人们的视野。届时,我们或许可以复制PCI TAVR的成功经验,推动二尖瓣、三尖瓣迈入全介入治疗的时代。

毕竟在这两个领域当中,一切还不是从零开始。

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就二尖瓣介入领域而言,虽然MitraClip技术的发展推动了二尖瓣反流进入微创介入治疗时代,TEER也被欧美指南列入外科手术高危、解剖合适MR患者的适应证。但在现实中符合TEER手术适应证的患者仍是相对少数。

葛均波院士认为,为了实现二尖瓣介入梦想,我们努力方向包括:

①未来我们可以研发新一代TEER器械,以提高TEER器械性能,缩短学习曲线;

②同时不断加强临床研究,扩大TEER 适应证;

③研发经导管二尖瓣置换(TMVR)器械,并且已经取得了一定成果,许多器械已经应用于临床。目前TMVR研发热点,已逐步从经心尖过渡到经股静脉,目前已有7款经股瓣膜进入临床试验阶段;

④在二尖瓣置换的基础上,未来TEER 失效后的如何开展TMVR手术也可以成为介入医师研究的重点,已有些成功个案报道;

⑤研发其他类型的二尖瓣修复器械,如经股静脉腱索修复,对合缘增强技术,左心室重构技术。

而在三尖瓣介入领域,以往是外科手术一个痛点,很少有三尖瓣反流病人接受外科治疗,而介入治疗可以实现对病人的治疗梦想。

由于三尖瓣解剖结构复杂,虽然各大医疗企业在尝试研发出各类器械产品,试图通过缘对缘的修复、瓣环缩小、植入新瓣膜等方式实现三尖瓣介入治疗。

葛均波院士认为,推动三尖瓣的介入治疗关键在于需要设计出符合三尖瓣解剖结构的产品。在这一点上,上海长海医院陆方林教授设计的经颈静脉植入Lux-valve Plus三尖瓣置换系统以及汇禾医疗设计的K-CLIP三尖瓣修复系统可谓异军突起,有着坚实的设计理念与应用技术。
还有肺动脉瓣的介入治疗,虽然此类患者临床上较为少见,是少有人的梦想,但介入技术已经发展成熟。


伍改变规则,实现梦想

外科生物瓣衰败之后的经导管瓣中瓣置换(TVIV),在四个心脏瓣膜均已实现,技术成熟可行,效果良好。这一技术,使得目前指南更加积极推荐生物瓣,改变之前的人工瓣膜的选择规则。然而,经导管瓣中瓣置换(TVIV)面临着一个缺陷,如同俄罗斯套娃越套越小,植入瓣中瓣置换之后,瓣口面积缩小。究竟能反复植入几个瓣膜,目前还存在未知。

 

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陆黄金无足色,白璧有微瑕

医学充满了不确定性,没有一项应用于人体技术能做到像璞玉一样,经过精心雕琢变得完美无瑕。况且,黄金总是无足色,白璧总是有微瑕。

 

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无论是主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣还是肺动脉瓣的经导管介入治疗,它们均已随着介入时代的来临,成长出各自的现状与趋势。葛均波院士总结目前全球经皮肺动脉瓣技术成熟,植入超过2万例;经导管三尖瓣治疗处于探索阶段,完成超过1万例;经导管二尖瓣治疗相对成熟,已完成超过15万例;经导管主动脉瓣置换广泛应用,已超过125万例。

心脏瓣膜的全介入时代究竟会不会到来?葛院士最后用一张PPT总结未来二尖瓣及主动脉瓣治疗模式。未来外科手术不会消失,外科是始终是介入的后备和后盾,全介入需要很长时间努力。

不过,医学领域的点滴涟漪,都是希冀的力量。宇宙永恒,江水不息,而医学探索的梦想常在。技术总在不断进步,医疗器械创新大放异彩的时代,心脏瓣膜病诊疗手段的排列组合有无数种可能。正如葛均波院士所言:“全介入是我们的梦想,需要很多努力。”

 

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