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胸痛中心|向定成:协同救治网络串联全域“生命线”
2022-06-05

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从胸痛中心最早期概念的提出,中国人民解放军南部战区总医院心内科主任向定成教授带领团队一路走来,不断开拓和探寻着中国胸痛中心的发展之路。十余年时间里,胸痛中心从当年的星星之火到如今的燎原全国,筑起了守护亿万患者的生命长城。
“这段路我们走的很难,也走了很久,苦累心酸唯自知。然而困难中又时常夹杂着幸福与感动,泪中带笑……”

1997年的一天,广州军区广州总医院(现“中国人民解放军南部战区总医院”)接诊了一位从四会市人民医院转运过来的30多岁的急性心肌梗死患者,在经过一系列的抢救努力后,患者终是因为送治太晚,没能救回来。

“八岁的女儿,抱着父亲的尸体,哭得撕心裂肺,我们几名医护都很难把小女孩的手从她父亲胳膊上掰开……”
这一幕,多年后在向定成的脑海中仍是久久难以挥去。那是向定成博士毕业后加入广州军区广州总医院的第二年,作为一名心血管医生,面对此场景却无能为力,让他顿感痛彻心扉。

“这位患者在最开始送至县医院时未能发现是急性心梗,等到诊断结果出来后已经过去了五六个小时,接着历经50多公里的车程,紧急转运到这里做溶栓时又是过去了两三小时。就这样,在这场与死神的赛跑中,错过了最佳治疗时间。”

向定成当时想,如果能提早些,在病发的三四小时之内对患者进行治疗,或许结局会完全不一样。

这一次的失败经历,那种苍白无助感,深深叩击着向定成的内心,促使他去思考应该做些什么才能帮助这些患者。
“这成为我之后一直努力思考与推进中国胸痛中心建设的很重要因素,无论遇到多少困难都要坚定走下去,这是我作为一名医生对自己的承诺。”

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图 | 中国人民解放军南部战区总医院心内科主任 向定成

正是怀揣着这份初心,中国人民解放军南部战区总医院心内科主任向定成教授在此后的日子里,与国内众多心血管领域的专家们一起,共同致力于推动中国胸痛中心体系建设。十余年时间里,胸痛中心从最初几家的星星之火到如今数千家机构遍布全国每一个角落,筑起了守护亿万患者的“生命长城”。


思想启蒙

上世纪90年代,源自美国院内急性心肌梗死救治绿色通道的胸痛中心概念刚刚舶来,成为这一理念在中国的最早启蒙,之后全国多家医院希望尝试推动急性心肌梗死院内绿色通道建设,只是最初的懵懂尝试并不理想。

跨度到本世纪初,随着美国成熟的胸痛中心模式为越来越多的人所了解,大家对于中国如何建设胸痛中心投入了更多的关注。
那时候,对于胸痛中心建设的重要性大家普遍认为是必须的,但对于应该由谁主导有着不同意见,有人觉得胸痛中心的建设应该由政府来主导,政府出台文件,然后要求各医院“照方抓药”就行,那时很多有志于推动胸痛中心建设的专家和医院都在等待政府出台相关文件。而胸痛中心建设属于专业性很强的管理工作,需要利用专业知识设计诊疗流程和建设内容,并通过管理手段加以落实。这种专业性很强的工作只能由专家和学术组织来引领,也就是由医生来推动,他们是站在临床最前线的人,最清楚胸痛中心建设的重要性,也最清楚该如何去做。
而之后随着胸痛中心的发展,建设理念亦在不断更新转变。

“在早期胸痛中心还是一张白纸时,需要专家学者去主导拓荒;而在探索出可靠路径后,与政府的合作推动则变得很有必要,这样方能做到最好。”
这是胸痛中心发展过程中一个重要的理念转变,变原来由专家和学术组织主导,到如今由政府委托专家和学术组织来做此事,胸痛中心的发展由此迎来新局面。这也正是体现了中国胸痛中心的发展,是一个不断调整探索以适应本土化的过程。       

从胸痛中心早期的概念建立到后期的落地执行,向定成教授是最坚定的推动者之一,用他自己的话而言,“自己内心曾受过未能及时救治患者的打击与创伤,故而对于这件事的热情会不一样。”

初期的时候,大家对于中国胸痛中心该如何建设还缺乏太多深入的思考,没有一个标准化的实施细则来指导大家该怎么去做。直至2010年由中华医学会心血管病学分会牵头组织全国心血管、急诊、影像、检验等领域的专家们经过几轮讨论后达成了关于中国胸痛中心建设的专家共识,才算是有了指导标准。但当时的专家共识基本是参照美国胸痛中心建设的标准而制定的,缺乏与中国国情结合的落地实操细则。


国内心梗救治的症结

在专家共识达成之后,也就是2010年,向定成开始认真思考中国的胸痛中心建设之路到底该怎么走,在国内没有现成的参考模版下,我们又该如何去做。

向定成总结了当时国内心梗救治的几大主要问题:一是患者发病后呼叫120不及时;二是基层医院能力不足,导致诊断时间长,若是治不了的话还需转诊,这些都大大延误了救治时间;三是院前急救功能弱,救护车仅是单纯的急诊患者的搬运工具,只负责将患者送至医院,却不管送达的医院有无心梗急救的能力,在救护车上除了维持基本生命体征外不展开任何早期诊断和关键治疗的急救措施,真正的急救要在患者送达医院急诊科之后才开始;四是即使是在具备心梗急救能力的大医院,患者在送达后的急救流程繁多、速度不快,当时的一项数据统计分析显示:对于溶栓治疗,平均要花费83分钟以上才能将溶栓药注入,而急诊介入治疗则需要138分钟才能打通血管。

这些都造成了抢救时间的极大延误,而对于心梗这类时间就意味着生命的重大突发疾病救治,这样的延误往往是致命的。

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图 | 向定成教授在手术中

较之美国在上世纪80代初就启动的胸痛中心建设,中国的起步晚了30年。向定成觉得必须要找到一些“弯道超车”的方法和手段,否则很难在短时间内解决国内心梗救治的关键问题。

针对上述四个方面的问题,向定成提出了要建立区域协同的救治体系:胸痛中心不能只是关注院内绿色通道的建设,患者的救治也不应该在送至医院后才开始,而是要协同好区域内各方医疗力量,将大医院缺乏院内绿色通道、院前急救延误、基层医院诊疗能力不足的问题一并解决。

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在向定成看来,区域协同救治体系是一个非常重要的理念,能让大家团结起来,通过优势互补共同把心梗急救做好。在此体系下,区域内大型医院可以与若干基层医院建立紧密联系,双方建立高效的协同转运体系,提高心梗救治的响应效率;同时,大医院通过帮扶教育,提升基层医院的能力水平,让离患者最近的基层医院,具备良好的心梗急救承载力。

救护车不再是单纯的搬运工具,而是应该成为第一救治现场。通过信息化工具的支撑,救护车能快速找寻到离患者最近的具有心梗急救能力的医院,而不是之前的盲目转运。通过车载医疗设备,随车的专业医护人员可以在第一时间对患者采取相应的急救措施,稳定病情,并在车上完成心电图等关键检查,同步传输至对应医院。如此院内接诊医生可以根据患者病情提前做好相应准备,提高抢救效率。

2003年,在美国参加ACC会议的向定成,抽空参观了位于北卡罗纳州的Duke Heart Center, 这座曾经名不见经传、仅是以科研而非临床见长的机构,正是依托于区域协同的模式,后来居上成长为美国著名的心脏中心之一,辐射范围多达美国南部9个州。在那里,向定成受到了热情的接待,专家们向其详细讲解介绍了心脏中心的运营模式,让他了解到社区医院与大学教学医院之间是如何实现取长补短,在协作中发展的过程中,建立大医院专家与基层医生之间的沟通桥梁,最终实现高效协同的心脏救治网络,对此向定成体会至深。

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“听完他们的介绍后,我悟出了一个道理:很多疾病的救治,尤其在一些高精尖技术领域,资源分配稀缺的情况下,一定要建立相互合作的网络。”

深受启发的向定成希望有朝一日这样的模式能够引入国内,这也成为后来在中国胸痛中心建设中,其力主推广区域协同救治模式的重要原因。

在这样的理念下,向定成倡导区域内具备完善的心梗救治能力的大医院,可以将其急救覆盖网络进一步延伸,将触角伸至周边尚无心梗急救能力的区域,带动全域内心梗救治能力的全面提升,惠及更多的民众。

作为国内最早提出胸痛中心区域协同救治理念的专家,向定成的观点在当时却并不为很多人所接受。

“大家觉得中国胸痛中心的建设尚未起步,能不能做起来尚且难说,这个时候提出太高的要求未免太过‘阳春白雪’。”

在向定成与多位知名心血管专家兼好友讨论时,他们的意见是“下里巴人”更适合刚起步阶段的中国胸痛中心。

由此,被认为过于超前的区域协同救治理念在当时并未能被大多数专家认同。向定成则决定自己先尝试去做,探寻一条适合中国的胸痛中心区域协同救治模式。

当时,向定成教授牵头的广州军区广州总医院成为国内首家以区域协同救治体系建设为核心理念的胸痛中心。他们尝试找了几家周边医院作为合作伙伴开展网络医院建设,探索建立区域协同救治体系。

位于肇庆地区的四会市人民医院则成为加入该体系网络的首家医院。

“为什么会最早选择他们,多少与当年那个未能抢救回来的病例有关,算是一份情节,为了将遗憾弥补。”

向定成最初设想的协同救治网络是覆盖3个城市,而后随着推进过程中越来越多的积极反馈,城市和医院数量不断增加,最多时达到58家医院。

这样高效协同的急救体系让患者获益很大,曾无数次从死神手中将心梗患者救回。而对于医生而言,他们可以救治更多的患者,这份职业自豪感是难以言表的。

“胸痛中心建设过程中,医院急诊科、心血管内科以及基层医院的急诊体系,都是收获巨大的,实现了大家期待中的共同成长。”


救治起点前移

区域协同救治网络最大的特点在于让整个急救的起点前移,这也是其核心所在。过去大医院的医生只是在医院等待患者,有患者送来后才展开救治。而在区域协同救治体系下,救治起点被前移至首次医疗接触点,即从救护车接到患者、基层医院接诊亦或是大医院的急诊科接诊开始。

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将急救前移至首次医疗接触点,本质上是大医院带动小医院的发展,促进他们能力的提升,将他们之前做不了的操作教会以及协助他们开展急救,这便是向定成致力于推动区域协同救治体系建设的朴素初衷。

要教会基层医护人员怎么做,就需要制定标准化的工作流程,让他们按照“胸痛中心流程图”准确开展施救,清楚第一步、第二步分别该干什么。对于每一步操作后可能出现的结果,流程图中均给出了响应的出路或建议,告诉他们面对不同情况该怎么办。

为了提高急救效率,临床上要求在做完心电图后,10分钟内确诊患者是否为心梗。而对于基层医生,要培养其准确的心电图辨读能力,并非一朝一夕之事,需要经过长期的系统化训练。解决方案是,在开始阶段先教会他们熟练操作心电图仪,基层医生在给患者做完心电图后,将照片发至大医院心内科的微信群中,由后方值班医生进行解读。若是2分钟内值班医生无回复,则可快速拨打其值班电话,这称之为“一键启动”。由此可以确保在首次医疗接触后,10分钟内出心电图诊断结果,并指导下一步的救治措施,达到心梗的快速判别和救治。

区域协同救治体系的建设,实现了大医院心内科触角的延伸,让大医院的医生们虽然身处院内,其视角却可以延伸至几十甚至上百公里之外的首次医疗接触点,实现胸痛急救在第一时间的高效响应、科学救治,为生命赢得宝贵的抢救时间。

区域协同救治的核心点在于信息共享,在胸痛中心建设早期,那时候微信尚未普及,为了实现心电图的远程传输,将首次医学接触点的心电图传至值班医生。那时候的广州军区广州总医院胸痛中心与企业合作研发了远程实时传输12导联心电图设备,并设置有一个信息指挥中心,里面放置有多块大屏幕,用于显示从急救现场传来的实时心电图。指挥中心设有多部电话,方便纳入协同救治网络的50多家医院的急救电话能及时接入。


这是最早期的“心电一张网”理念,过渡到现在,随着心电设备小型化、便携化,以及移动互联网技术的发展,心电图可以实时传输至医护人员的手机中,而不需要在固定场所来看。信息技术与医疗体系的结合,带来了医疗急救领域的巨大变革。“心电一张网”使得乡镇、社区医院等基层医疗机构的心血管疾病诊疗能力大幅提升,这里是中国医疗体系的末端,连接着最广泛的受众人群,也是中国医疗最大的基本面。通过“心电一张网”将大医院的先进经验下沉到基层,指导基层医院尽快明确诊断,这是患者能够得到及时救治的前提条件。

从胸痛中心最早期概念的提出,向定成教授带领团队一路走来,跨越沟壑、翻过山丘,不断开拓和探寻着中国胸痛中心的发展之路。

“这段路我们走的很难,也走了很久,苦累心酸唯自知。然而困难中又时常夹杂着幸福与感动,泪中带笑……”

向定成回忆,随着胸痛中心的建设推进,他们科室的医生们面貌焕然一新。大家从原先每日按部就班的上下班,到后来经常会因为夜间某台急诊手术而奋战通宵。下手术台后可能已是天蒙亮,简单擦把脸,顾不上胡子拉碴,又继续投入到第二天的工作中。

“会很辛苦,但没有人因此抱怨过。当他们激动地向你讲述当晚是如何将患者救回时,那种感动与充实是作为医者最大的成就感。”

这件事有苦有甜,重要的是我们能够帮助更多的患者获得新生,便是足够。


人物名片

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向定成|解放军南部战区总医院心内科主任

教授、主任医师、博士研究生导师

解放军南部战区总医院内科教研室主任

中国胸痛中心联盟副主席

中国医师协会胸痛专业委员会副主委兼总干事

广东省胸痛中心协会副理事长

广东省医学会心血管病学分会副主任委员

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